DGK-W-20	Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców		
1. Kod terytorialny	.........................................................................................., dnia .........................................	
						(miejscowość)	(dzień - miesiąc - rok)	
			
2. Data przyjęcia podania	Starosta/Prezydent Miasta ..................................................................................................	
			–			–				.............................................................................................................................................	
		
3. Nr w ewidencji	Ulica .....................................................................................Nr budynku ...........................	
										Kod Pocztowy ............................ Miejscowość ..................................................................	
		
wypełnia organ wpisujący do ewidencji	Wniosek
o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców 1)	
		
1. Nr PESEL/nr dokumentu tożsamości 1), 2)																			
2. Nazwisko																													
3. Pierwsze imię														
4. Miejsce urodzenia																											
	
5. Adres zamieszkania	5.1. Kod pocztowy			–					
5.2. Miejscowość																										
5.3. Ulica																													
5.4. Nr budynku									5.5 Nr mieszk.						
			
6. Posiadam uzyskane w dniu ............................................. uprawnienie instruktora/wykładowcy 1) nr ........................................
w zakresie prawa jazdy kategorii ........................................................................................................................ / pozwolenia 1)	
7.	Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów/wykładowców1) :
a) w zakresie prawa jazdy kategorii ....................................................................................................................................1), 3)
b) pozwolenia 1)	
8.	Ja niżej podpisany (-a), oświadczam, że na dzień złożenia wniosku:
1) podane w pkt 1 − 7 dane są zgodne ze stanem faktycznym
2) nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia 1)
3) zostałem (-am) skreślony (-a) z ewidencji instruktorów/wykładowców w dniu .............................................................. .	
9.	Załączniki: .................... (podać liczbę dokumentów):
1) fotografia
2) orzeczenia lekarskie i psychologiczne 4)
3) zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art. 33 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących
pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341, z późn. zm.)4)
4) zaświadczenie o niekaralności 4)
5) zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na instruktorów/wykładowców/ kursu uzupełniającego dla instruktorów lub wykładowców 4)
6) dowód uiszczenia opłaty za wpis do ewidencji	
	......................................................................
(podpis osoby wnioskującej)	
Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Osoba, która nie posiada numeru PESEL podaje datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało dokument.
3)	Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich.
4)	Jeżeli jest wymagane.	
DGK-W-20 (1)	Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców	Strona 1 z 2	

DGK-W-20	Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców		

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:

W związku ze złożeniem wniosku, konieczne jest przetwarzanie Państwa danych osobowych.

Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Prezydent Miasta Ostrołęki, ul. Gen. Józefa Bema 1, 07-410 Ostrołęka.

W razie, gdybyście mieli Państwo jakiekolwiek pytania, zastrzeżenia lub wątpliwości dotyczące sposobu w jaki przetwarzane są Wasze dane osobowe, możecie Państwo skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@um.ostroleka.pl, lub pod nr telefonu: 29 765427, czy też pisemnie na adres siedziby Administratora

Podstawą prawną przetwarzania danych jest obowiązek prawny ciążący na Administratorze, który wynika 
z ustaw:
- ustawa z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami,
- ustawa z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców,
- ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.

Państwa dane osobowe mogą być również przetwarzane na podstawie dobrowolnie udzielonej przez Państwo zgody (dotyczy nr telefonu/faksu/adresu e-mail), w takim przypadku mogą Państwo cofnąć zgodę w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Dane szczególne, dotyczące zdrowia, są przetwarzane ze względów związanych z ważnym interesem publicznym.

Dane osobowe przetwarzane będą w ściśle określonym zakresie. 

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i ma charakter obowiązkowy, z wyjątkiem danych przetwarzanych na podstawie Państwa zgody.
Nie podanie danych obowiązkowych skutkuje pozostawieniem sprawy bez rozpoznania.

Państwa dane osobowe będą przetwarzane do czasu załatwienia sprawy dla potrzeb której dane te zostały zebrane, a następnie będą przechowywane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 6 ust. 2 ww. ustawy.

Posiadają Państwo następujące prawa:
- prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii – na podstawie art. 15 RODO,
- prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych – na podstawie art. 16 RODO,
- prawo żądania usunięcia danych osobowych – na podstawie art. 17 RODO,
- prawo do ograniczenia przetwarzania danych – na podstawie art. 18 RODO,
- prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznacie Państwo, że przetwarzanie danych narusza przepisy RODO.

Potwierdzam otrzymanie informacji o przetwarzaniu moich danych osobowych   ..........................................
					                                                                                  (podpis)

					                                                                                
DGK-W-20 (1)	Wniosek o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców	Strona 2 z 2