…………………………………
        (pieczęć pracodawcy)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950, ze zm.)

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych w/w podmiot: otrzymał¹ nie otrzymał¹ pomocy de minmis* w wysokości ogółem: 

...............................................................................zł, co stanowi ........................................euro.

Załączniki¹ :
1)	wykaz otrzymanej pomocy,
2)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).

¹ odpowiednie zakreślić. 

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................   ...............................................    ................   ………………………………
   (imię i nazwisko)               (stanowisko służbowe)              (data )              (podpis i pieczęć firmy)  

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

..................................   ...............................................   ................   ....................................................
   (imię i nazwisko)               (stanowisko służbowe)             (data )              (podpis wraz z pieczątką)