............................................................
(nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie
danych zgromadzonych w rejestrze)
............................................................
(adres siedziby wnioskodawcy)
............................................................
(Nr REGON wnioskodawcy)
.........................................................................
(nazwa podmiotu, do którego jest skierowany wniosek)
WNIOSEK
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze publicznym
1.	..............................................................................................................................
(wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się o udostępnienie danych
zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępnienia tych danych)
..............................................................................................................................
2.	..............................................................................................................................
(określenie rejestru, w którym są zgromadzone dane, które mają być udostępnione)
3.	..............................................................................................................................
(zakres żądanych danych i wskazanie sposobu ich udostępniania)
..............................................................................................................................
4.	..............................................................................................................................
(wskazanie okresu udostępnienia danych)
............................................................................................... zobowiązuje się do
(nazwa podmiotu)
wykorzystywania udostępnionych danych wyłącznie do realizacji zadania pu-
blicznego wskazanego w pkt 1.
.......................................................................................... oświadcza, że spełnia
(nazwa podmiotu)
warunki zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych niezbędnych do uzyskania
dostępu do danych zgromadzonych w rejestrze wskazanym w pkt 2.
............................................................
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)