Prezydent Miasta Ostrołęki
…………………………………
 (pieczęć lub pełna nazwa pracodawcy)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297. § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 17)

OŚWIADCZAM

że w okresie trzech ostatnich lat* podmiot: …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….otrzymał¹ nie otrzymał¹ pomocy de minimis* w wysokości ogółem: 

...............................................................................zł, co stanowi ........................................euro.

Załączniki¹ :
1)	wykaz otrzymanej pomocy,
2)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).

¹ odpowiednie zakreślić. 

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................   ...............................................    ................   ………………………………
   (imię i nazwisko)               (stanowisko służbowe)              (data )              (podpis i pieczęć firmy)  

*) Należy brać pod uwagę okres trzech minionych lat obliczanych jako 3x365 dni od dnia złożenia oświadczenia
WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

..................................   ...............................................   ................   ....................................................
   (imię i nazwisko)               (stanowisko służbowe)             (data )              (podpis wraz z pieczątką)