Prezydent Miasta Ostrołęki
…………………………………
 (pieczęć lub pełna nazwa pracodawcy)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297. § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 17 z późn.. zm.)

OŚWIADCZAM

że w okresie trzech ostatnich lat* podmiot: …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….otrzymał/nie otrzymał¹) pomocy de minimis* w wysokości ogółem: 

...............................................................................zł, co stanowi ........................................euro.

Załączniki1):
1)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (oryginały lub kopie potwierdzone notarialnie za zgodność z oryginałem).

¹) niepotrzebne skreślić 

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................   ...............................................    ................   ………………………………
   (imię i nazwisko)               (stanowisko służbowe)              (data )              (podpis i pieczęć firmy)  

*) Należy brać pod uwagę okres trzech minionych lat obliczanych jako 3x365 dni od dnia złożenia oświadczenia.